Anevrizma Tedavi Uygulaması
Endovasküler embolizasyonun en eski teknikleri, 1960'larda ve 1970'lerde beyin cerrahları ve nöroradyologlar tarafından "opere edilemeyen" serebrovasküler lezyonları tedavi etmek için geliştirildi. Nörogirişimsel bilimin bu erken çağından bu yana, anevrizma embolizasyon prosedürlerinin büyük çoğunluğu girişimsel nöroradyologlar ve endovasküler beyin cerrahları tarafından gerçekleştirilmiştir. İlki, nitelik olarak anjiyografi ve görüntü kılavuzluğunda cerrahi teknikler konusundaki ustalıklarından yararlanırken, ikincisi, anatomik uzmanlıklarından ve anevrizmalarla ilgili derinlemesine anlayışlarından yararlanır. Onlarca yıldır bu uzmanlıklar, karmaşık intrakraniyal damar navigasyonu ve anevrizma embolizasyonunun teknik fizibilitesini geliştirmek için birlikte çalıştı.
Nörogirişimselliğin erken tarihi
İntravasküler kanülasyon klinik tıpta tanı ve tedavi stratejilerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Damar içi kanülasyonun öncüsü, 18. yüzyılın başlarında at modelleri üzerinde deneyler yapan din adamı Stephen Hales'ti. İntravasküler kanülasyonun yaygın etkisi, Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann ve Dickinson Richards'ın kardiyak kanülasyonla ilgili keşiflerinden dolayı 1956'da Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü'nü almalarıyla fark edildi. Tanısal serebral anjiyografi ilk olarak 1927 yılında Antonio Caetano de Abreu Freire tarafından beyin tümörlerini çevreleyen anormal vasküler yapıların görüntülenmesi amacıyla intrakraniyal dolaşım için tanımlandı. Daha sonra akıl hastalıklarının tedavisi için lobotomi konusundaki çalışmasıyla 1949 Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü'nü kazandı. İntravasküler kanülasyon ve anjiyografi ile ilgili bu dönüm noktası niteliğindeki ilerlemelerin ardından, insan servikal damarlarının ilk terapötik intravasküler kanülasyonu, 1964 yılında Alfred Lussenhop ve Alfredo Velasquez tarafından bir intraservikal vaka tanımladıkları zaman rapor edilmiştir. mm küresel silikon embolizasyon cihazı. Hastalar için bildirilen kötü nihai klinik sonuçlara rağmen, bu erken deneyim nörogirişimsel tedavilerin geliştirilmesi açısından kritik öneme sahipti ve bunu endovasküler navigasyonu iyileştirme ve vasküler travmayı azaltmaya yönelik çok sayıda girişim izledi. 1960'larda ayrıca ilk mikrokateterlerin kullanımına, manyetik yönlendirme stratejilerine ve çıkarılabilir bir manyetik uç ve bağlı metalik embolik parçacıkların kullanıldığı bir anevrizma embolizasyon yönteminin ortaya çıkışına tanık olundu. Balon kapatma teknolojisi, 1970'lerde Serbinenko'nun bu tekniği kullanarak 300'den fazla beyin anevrizmasını tedavi ettiğini bildirmesiyle ön plana çıktı. Bazı merkezler ve operatörler intrakranyal anevrizmaları tedavi etmek için balon embolizasyonunun kullanılmasını savunsa da, yüksek anevrizma yırtılma oranları ve zayıf tedavi dayanıklılığı gibi dezavantajları nedeniyle bu stratejinin sonuçta güvensiz olduğu düşünüldü. İntrakraniyal anevrizmaların rutin endovasküler tedavisinin uygulanabilir bir teknik haline gelmesi ancak sarmal teknolojisinin ortaya çıkışına kadar mümkün değildi. Endovasküler sarmal teknolojisinin ortaya çıkmasından önce, intrakraniyal anevrizmaların endovasküler tedavisi, cerrahi kliplemenin başarısız olduğu anevrizmanın balonla kapatılması denemesinden sonra öncelikle ana damarın tıkanmasını içeriyordu.
İntravasküler bobin embolizasyonu
Endovasküler tedavi cihazlarının evrimi, birçok tedavi stratejisi yinelemesinden geçmiştir. Her tedavinin çeşitli varsayılan etki mekanizmaları vardır. Endovasküler sarmal teknolojisinin ortaya çıkışı, nörogirişimsel tedavide önemli bir dönüm noktası oldu çünkü hasta için önemli bir risk oluşturmadan anevrizmanın kalıcı olarak oklüzyonunu mümkün kıldı. Her ne kadar çeşitli kafa içi patolojileri ve ana damar tıkanıklıklarını tedavi etmek için sarmallar mevcut olsa da, Guglielmi, Vinuela, Sepetka ve Macellari, intrakranyal damar navigasyonuna yardımcı olmak için geleneksel 5F ve 4F boyutlarından daha küçük bir dağıtım sistemi kullanıyor. Bu erişim araçları, birinci dereceden bir sarmal içine dikişler veya kılavuz teller yerleştirilerek gerilmeye dirençli bobinlere dönüşen yumuşak platin serbest bırakılabilir bobinlerle eşleştirildi. Anevrizmal sarmallar 1990'larda geliştirildi. embolizasyon teknikleri. Stratejileri, Sadek Hilal tarafından bobin mikrokateter uygulanmasından önce mikrokateter ucunun sakküler anevrizmanın boynuna konumlandırılmasına ve platin bobinlerin paslanmaz çelik dağıtım kılavuz teli kullanılarak ilerletilmesine dayanıyordu. Daha sonra elektrokoagülasyonu başlatmak ve anevrizma içindeki platin sarmalın serbest bırakılmasını başlatmak için iletme kılavuz telinin proksimal kısmına ileri doğru bir akım uygulanır. Stratejilerinin elektrokoagülasyon yönü, kavernöz sinüs anevrizmalarını tedavi etmek için açık cerrahi yaklaşım kullanan ve anevrizmaları delmek için bakır teller kullanan Chicago Üniversitesi'nden Sean Mullan'ın ilk çalışmalarına dayanmaktadır. Guglielmi ve arkadaşları, bu stratejiyi kullanarak yaptıkları ilk klinik deneyimde, yalnızca bir geçici nörolojik defisit vakasıyla tüm hastalarda kısmi veya tam anevrizma oklüzyonunu başardılar. O zamanlar geçerli olan hipotez, intraanevrizmal tıkanıklığın, pozitif yüklü bir bobinin uygulanması yoluyla pıhtı oluşumunu teşvik ederek negatif yüklü beyaz kan hücreleri, kırmızı kan hücreleri ve kan bileşenleri üzerinde etkili olan elektrokoagülasyonla sağlandığı yönündeydi. Daha sonraki çalışmalar, bobinlerin terapötik faydasının, boşluğun platin bobinlerle doldurulmasıyla elde edildiğini ve elektrodekompresyonsuz platin bobinlerin benzer etkinlik ve nüks oranlarına sahip olduğunu doğruladı. Anevrizma rüptürünü önlemeye yönelik potansiyel mekanizmalar arasında, trombüs oluşumunu ve ardından intimal büyümeyi teşvik etmek için anevrizma içindeki ve dışındaki kan akışının yavaşlatılmasının yanı sıra akışın yönlendirilmesi veya sarmalların anevrizma duvarı ile biyolojik etkileşimi gibi diğer mekanik etkiler yer alır.
Rüptüre intrakraniyal anevrizmaların tedavisine yönelik bir çalışma olan Uluslararası Subaraknoid Anevrizma Çalışması (ISAT), 2002 yılında yayınlandı ve anevrizmaların endovasküler sarmal ile tedavi edilmesinin, cerrahi kırpmaya göre daha iyi sakatlık sağkalımıyla sonuçlandığını gösterdi. . Bu sonuç, çoğu intrakranyal anevrizmanın tedavisinde "önce kırpma" yönteminden endovasküler tedaviye geçişe yol açtı ve endovasküler sarmallama ile tedavi edilen beyin anevrizmalarının sayısında bir artışı tetikledi. Aslında, 2004'ten 2014'e kadar Amerika Birleşik Devletleri'nde toplam 79.627 intrakraniyal anevrizma endovasküler sarmal ile tedavi edilirken, 42.256'sı cerrahi klipleme ile tedavi edildi; bu, ISAT'ın yayınlanmasından önce tedavi türlerinin dağılımında çarpıcı bir değişiklikti.
Klinik nörogirişimsel uygulamalarda beyin anevrizmalarını tedavi etmek için endovasküler bobinlerin yaygın olarak benimsenmesinin ardından cihaz geliştiricileri biyoaktif bobinler tasarlamaya başladı. Daha sonra anevrizma kesesi içindeki boşluğu daha iyi embolize etmek için biyoinert hidrojel kaplı bobinler geliştirildi. Kaplanmış ve değiştirilmiş bobinler nörogirişimciler arasında büyük pratik değere sahip olmaya devam ediyor. Her ne kadar anevrizma tedavisinde hidrojel bobinlerle çıplak platin bobinlerle nüks oranlarını karşılaştıran randomize çalışmaların ilk sonuçları karışık olsa da, daha yeni seviye 1 kanıtlar, rüptüre anevrizmalarda hidrojel bobinlerin kullanımının Çıplak platin bobinlerin kullanılmasından daha iyi olabileceğini düşündürmektedir. yararlı. Ne yazık ki biyoaktif bobinlerde benzer faydalar gözlemlenmedi. Daha sonra üreticiler farklı kabartma teknikleri veya boşluk doldurma özellikleriyle çıplak platin bobinleri yeniden değerlendirdiler.
İntravasküler bobin embolizasyonunun çeşitli sınırlamaları vardır. Bunlar arasında anevrizmanın tekrarlaması, sarmal herniasyonu ve migrasyonu, geniş boyunlu sakküler anevrizmalarda sınırlı kullanım, arteriyel dallar içeren anevrizmalarla ilgili zorluklar ve distal anevrizmalar için kateter konumlandırmanın zorluğu yer alır. Bu sınırlamalar, takip cihazları ve yenilikçi dağıtım sistemi tasarımları aracılığıyla ele alınacaktır. Bu sınırlamalara rağmen, akut anevrizma rüptürü olan ve antiplatelet tedaviyi tolere edemeyen hastalarda endovasküler koiller hala sıklıkla kullanılmaktadır.