Ameliyatın zamanlaması konusunda tartışma
Anevrizmaların tekrarını önlemede, komplikasyonları azaltmada ve mortaliteyi azaltmada cerrahi tedavi büyük önem taşımaktadır. SAH'ın kapsamlı tedavisi için etkili bir yöntemdir. Genellikle SAK'ın başlangıcından sonraki 24 saat içinde yapılan ameliyatlara ultra erken ameliyat denir; 3 gün içinde yapılan ameliyata erken ameliyat denir; 3 ile 10 gün arası süren ameliyatlar orta dönem ameliyat olarak tanımlanıyor; 10 günden sonra yapılan ameliyat geç ameliyat olarak tanımlanıyor. Erken cerrahi tedavi sadece yeniden kanama riskini azaltmakla kalmaz, aynı zamanda serebral sarnıçtaki kan birikimini de temizler, daha sonraki tedavi için koşullar yaratır ve CVS'nin görülme sıklığını ve şiddetini azaltır. Ameliyatı geciktirmenin en büyük riski, herhangi bir zamanda yeniden kanama olasılığıdır.
SAH tedavisinin temel amacı intrakranyal anevrizmayı tıkayarak anevrizmanın yeniden kanamasını önlemektir. İki ana yöntem vardır: Endovasküler tedavi ve kraniyotomi kliplemesi. SAK sonrası yeniden kanama riski yüksek olduğundan ve yeniden kanama meydana geldiğinde prognoz son derece kötü olduğundan, ister kraniyotomi ister endovasküler tedavi seçilsin, yeniden kanama riskini azaltmak için mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır. Mikrocerrahi ve endovasküler tedavi teknikleri ilerledikçe hasta ve anevrizma özelliklerine göre uygun tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi de gelişmeye devam etmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü kılavuzları, derece I ve II anevrizmal SAK hastalarına erken cerrahi önerilmesini, durumu iyileşen derece III hastalara erken cerrahi önerilmesini, durumu kötüleşen evre III hastalara geç cerrahi önerilmesini ve derece IV için cerrahi önerilmemesini önermektedir. ve V hastaları. AHA kılavuzu, anevrizmal SAH tedavisinde SAK sonrası tekrar kanama insidansını azaltmak için anevrizma kliplemesini şiddetle tavsiye etmektedir. Erken cerrahinin terapötik etkisinin geç cerrahiden farklı olup olmadığını gösteren hiçbir kanıt bulunmadığına inanılmaktadır. Daha iyi dereceli hastalar için erken cerrahi önerilir.
Cerrahi, diğer hastaların erken ya da geç ameliyatı duruma göre değişir. Kanada kılavuzları, iyi dereceli SAH hastalarına erken cerrahi yapılmasını ve gecikmiş CVS'ye neden olabileceği için orta vadeli cerrahide dikkatli olunmasını önermektedir. Avrupa kılavuzları şunları öneriyor: Koşullar izin verirse yeniden kanama riskini azaltmak için anevrizmaları mümkün olduğu kadar erken tedavi edin; Mümkünse semptomların başlamasından sonraki 72 saat içinde müdahale yapılmalıdır.
Girişimsel tedavi için hasta seçimi
Girişimsel tedavi endikasyonları temel olarak iki hususu içerir: 1. Hasta doğrudan cerrahi için kısıtlı bir bölgedeyse veya durumu cerrahiye izin vermiyorsa çoklu ana arter oklüzyonu gerçekleştirilir. Kavernöz sinüs segmenti, petröz segment, baziler arter segmenti veya internal karotid arterin vertebral arterini içeren dev anevrizmalar gibi; iğ şeklinde geniş boyunlu veya karotis anevrizması yok; cerrahi kırpma başarısızlığı; sistemik koşullar izin vermiyor veya hasta kraniyotomiyi reddediyor 2. Doğrudan kraniyotomi ile tedavi edilebilen sakküler anevrizmalara benzer şekilde ana arterin açıklığını koruyun; Stent destekli anevrizma embolizasyon tedavisini kullanın veya büyük anevrizmaları kan akışını yönlendiren cihazlarla tedavi edin.
Endovasküler girişimsel tedavi, cerrahi tedaviyle karşılaştırıldığında daha az travma, düşük risk ve geniş endikasyon özelliklerine sahip olup, endovasküler girişimsel tedavi teknolojisi giderek olgunlaşmıştır. Ancak endovasküler girişimsel tedavinin hala aşağıdaki kontrendikasyonları vardır: 1. Şiddetli damar tortiozitesi ve arterioskleroz. 2. Anevrizma kateterin giremeyeceği kadar küçüktür; anevrizma kan damarının distal ucunda yer alır ve mevcut mikrokateter teknolojisiyle ulaşılamaz. 3. Büyük anevrizmalar embolizasyona uygun değildir. 4. Geri dönüşü olmayan kanama bozuklukları veya kanama eğilimi olan hastalar.
Kısacası cerrahi tedavi ve endovasküler girişimsel tedavinin her birinin kendine göre avantajları ve sınırlamaları vardır ve her ikisinin de anevrizma tedavisinde vazgeçilmez rolleri vardır. SAK sonrası rüptüre anevrizmaların zamanında boyun kliplenmesi veya endovasküler embolizasyonu ve postoperatif makul tedavi, anevrizmaların nüks, mortalite ve sakatlık oranlarının azaltılmasında büyük önem taşımaktadır.